第061章 一个87年出生的新冠患者

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丁一针曾向我提到了一个何姓的男性患者。

该患者1987年出生,33岁。

发热伴咳嗽10天,胸闷2天入院。

自述10天来反复出现发热不适,最高39.6℃。

严重时伴畏冷寒战,伴咳嗽,阵发性干咳,无痰,无咯血呼吸困难,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,无头昏头痛,在黄石市中心医院检查新型冠状病毒RNA阳性,胸部CT提示病毒性肺炎,考虑新型冠状病毒肺炎。

随后,病患转入黄石有色医院。

治疗后无好转,仍有发热咳嗽。

且2天来出现胸闷喘气,稍活动即可加重,休息后好转。

见病情较重,遂辗转入住丁一针驰援的黄石市中医院(市传染病院)。

患者入院的一些常规检查是必不可少的,最为突出的症状还是发热,干咳无痰,纳差乏力,精神差,口干咽干,胸闷气促,虽然无呕吐腹痛腹泻等症,但始终夜寐欠安。既往史尚健康。重要体征:38.5℃,血氧饱和度89% 。专科检查:精神差,咽充血++等。黄石市中心医院查新型冠状病毒RNA阳性,胸部CT提示病毒性肺炎。

西医诊疗依据: 1因发热伴咳嗽10天胸闷2天入院。2患者何为,男,32岁 ,急性发病。3查体:体温:38.5℃,脉搏:90次/分,规则,呼吸:20次/分,规则 血压:130/60mmHg。 神清,精神差,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,咽充血++,双侧扁桃体II °肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心音有力,律齐无杂音,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。4辅检:2020年2月7日黄石市中心医院查新型冠状病毒RNA阳性,胸部CT提示病毒性肺炎;鉴别诊断:本病当与其他病毒性肺炎鉴别:根据流行病学病史,有发热、干咳、呼吸困难等临床表现,肺部CT提示磨玻璃影,结合呼吸道病原体九项,排除流感病毒、肺结核、支原体、衣原体、真菌感染后,进一步做新型冠状病毒核酸检测后可明确诊断。入院诊断:新型冠状病毒肺炎。

丁一针的诊疗组给予了全新的诊疗计划:1.感染科常规护理,特殊疾病护理,严密隔离;2.完善相关检查,进一步明确诊断;3.予以阿比多尔、 干扰素抗病毒,对症治疗;4.中药予以 宣肺透邪,解毒通络,避秽化浊,健脾除湿,具体方药如下:生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众15g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、茯苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、草果9g、生姜15g、每日1剂,配方颗粒分成两份,分早晚两次空腹温服。6.密观病情变化,随时调整治疗方案。

入院后一日查房。

患者仍诉胸闷喘气,活动后加重,咳嗽及发热较前好转,大小便如常。

查体:体温:36.7℃,脉搏:80次/分,规则,呼吸:20次/分,规则 血压:130/60mmHg。吸氧下血氧饱和度90% 。神清,精神差,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,咽充血++,双侧扁桃体II °肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心音有力,律齐无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。

辅检:检查结果暂未回报。 鉴别诊断:西医本病当与“流行性感冒”相鉴别:后者病情较轻,流感病毒抗原阳性,前者病情较重,胸部CT。可见明显病毒性感染,新型冠状病毒抗原阳性,实验室检查鉴别明显。下一步治疗计划:丁一针查房后根据相关病情指出:患者诊断明确, 今加用头孢曲松钠抗感染,静滴血必净及利巴韦林, 继续予以阿比多尔+干扰素喷雾抗病毒及对症治疗。

入院后二日查房。

患者精神欠佳,仍有发热、咳嗽、呼吸困难减轻,最高体温:39.0°C,伴胸闷、乏力、纳差,血氧饱和

度:97%(吸氧5L/分),未吸氧(82%),舌红绛,苔黄,脉滑。查体:体温:38.1℃,脉搏:98次/分,规则,呼吸:26次/分,规则 血压:140/70mmHg。吸氧下血氧饱和度:97%。神清,精神尚可,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺未听诊,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。辅检: 2020-02-17 中医-凝血六项:凝血酶原时间 12.90S,凝血酶原时间国际标准化比值 1.04,活化部分凝血活酶时间 41.1S↑,凝血酶时间 11.8S,纤维蛋白原 8.03g/L↑,D-二聚体 0.26mg/L……鉴别诊断:其他病毒性肺炎:此病需与其他病毒性肺炎相鉴别,该患者查新型冠状病毒核酸阳性,CT符合病毒性肺炎,有待呼吸道病毒检测有无其他病毒感染。丁一针查房后治疗计划:1.患者仍有高热,感染指标高,有胸闷、呼吸困难,治疗调整,停用头孢曲松针剂,改用亚胺培南针剂1.0q8h,甲强龙针剂120mgq12h;耐信针剂:40mgq12h;静脉输人免疫球蛋白针剂加强支持营养对症治疗;2.复查血常规、血生化、电解质、输血全套等各项检查,完善胸部CT检查,余西医治疗变,继续观察病情变化;3.患者寒热往来,咳嗽胸闷,乏力纳差,舌红绛、苔黄、脉数,中医辨证属于“疫毒郁肺”证,予以“宣肺化痰,清热解毒”辨证中药颗粒口服。

入院三日后查房。

今日在姚欣副院长主持下和江苏省黄茂教授团队进行网上远程会诊,会诊意见如下:1.患者诊断明确,抗病毒治疗已10天,病毒复制已基本结束,可考虑暂停抗病毒治疗;2.患者影像学提示病情逐渐进展,外院甲强龙40mg qd,效果不佳,继续予以甲强龙120mg q12h,连用3天;3.抗生素继续泰能抗感染治疗;4.适当保持负平衡;5.使用无创机械通气治疗。,鼓励患者俯卧位改善通气。

入院四日后查房。

患者精神欠佳,今日体温正常,呼吸急促,血氧饱和度较前下降,无创呼吸机辅助通气吸气压:10,呼气末压:4SPO:97%;查体:体温:36.5℃,脉搏:82次/分,规则,呼吸:26次/分,规则 血压:130/65mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度:97%。神清,精神尚可,心肺未听诊,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。

经苏州专家远程会诊后,调整治疗:1.患者诊断明确,抗病毒治疗已10天,病毒复制已基本结束,可考虑

暂停抗病毒治疗;2.患者影像学提示病情逐渐进展,外院甲强龙40mg qd,效果不佳,继续予以甲强龙120mgq12h,连用3天;3.抗生素继续泰能抗感染治疗;4.适当保持负平衡;5.使用无创机械通气治疗。鼓励患者俯卧位改善通气。加用复方甘草酸苷针剂:80mg,护肝治疗,因患者血氧不稳,今日肺部CT暂未完成,因病情危重,予以告病危,按专家会诊意见执行,继续观察病情变化。

入院五日后查房。

患者精神较前好转,已无发热,呼吸稍急促,未吸氧20分钟测SPO2:88%,无创呼吸机辅助通气吸气压:10,呼气末压:5SPO:97%;查体:体温:36.2℃,脉搏:81次/分,规则,呼吸:22次/分,规则 血压:130/68 mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度:97%。神清,精神尚可,心肺未听诊,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。血气分析示:2020-02-20 中医-血气分析:PH值 7.47,钾 3.02mmol/L↓,钠 143.0mmol/L,氯 100.10mmol/L,乳酸 2.50mmol/L,血糖 14.40mmol/L↑,二氧化碳分压 29.20KPa↓,氧分压T 92.40KPa,氧饱和度 97.80%,二氧化碳总量 22.50mmol/L↓,体温 36.40,吸氧浓度 20.90%;较前有好转,2月20日呼吸道病原9项阴性;经苏州专家杨院长查房:目前经基础抗病毒、激素等治疗,无创呼吸机辅助通气症状无明显改善,丁一针治疗组下一步治疗:1.完善肺部CT;2.定期复查血常规、血生化、凝血全套、降钙素原等检查;3.申请院内专家会诊,根据病情可申请干细胞输入,调节免疫治疗,因目前干细胞采集技术较复杂存在不确定因素,预后长期存在不良反应,有肿瘤风险,与患者本人充分交待病情,同意并签字后于近日申请干细胞输注;5.根据病情变化酌情调整诊疗计划,继续观察病情变化。

入院六日后查房。

患者精神欠佳,诉胸闷、活动后明显,间断无创呼吸机辅助通气,血氧饱和度维持在98%,体温:36.6℃,脉搏:90次/分,规则,呼吸:25次/分,规则 血压:130/68mmHg。无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度:98%。神清,精神尚可,心肺未听诊,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不水肿。复查床边胸片示:双肺弥散性病灶较前进展,经请示上级领导后同意于今日转黄石中心医院继续治疗,办理出院手续。

通过丁一针在该院负责接诊的同事证实,该患者在后续治疗一周后,顺利康复。

像何先生这类幸运的患者还有不少,借助这个病例诊治的过程,足可以看出驰援黄石医疗队的努力。

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